국가가 만성콩팥병 환자의 운동을 제도적으로 지원한다!

1. 일본 운동요법 건강보험제도 도입 배경

일본은 고령화와 생활습관 변화로 인해 만성콩팥병(Chronic Kidney Disease, CKD) 환자가 지속적으로 증가하면서, 투석 환자 수와 의료비 부담이 보건의료 과제로 대두되었다. 2006년 말 기준 일본의 투석 환자는 약 26만 명에 달하였다. 이에 일본 후생노동성¹⁾은 CKD의 조기 발견과 중증화 예방, 투석 이행 감소, 환자의 삶의 질 향상을 목표로 국가 차원의 신장질환 관리 정책을 추진하였다. 2018년 「신장질환 대책 검토위원회 보고서」에서는 CKD 관리의 주요 방향으로 조기 발견과 중증화 예방, 그리고 일차의료기관과 신장 전문의, 간호사, 영양사 등이 연계하는 지역 중심의 다학제 진료체계 구축을 제시하였다. 또한 2028년까지 신규 투석환자를 연간 35,000명 이하로 감소시키는 것을 국가 목표(KPI)를 설정하였다(厚生労働省, 2018). 이러한 예방 중심의 정책 기조는 일본 건강보험 수가인 ‘진료보수(診療報酬)’ 개정으로 이어졌으며, 그 과정에서 CKD 환자를 위한 운동요법과 생활습관 관리가 건강보험 제도 내에서 인정되는 기반이 마련되었다.

2. 운동요법의 근거 축적과 신장재활 개념의 확립

CKD 환자는 신기능 저하뿐 아니라 심혈관질환 발생 위험과 사망 위험이 크다(Boaz et al., 2025, Huang et al., 2024). 최근에는 CKD 환자에서 적절한 운동과 신체활동이 심혈관 건강증진, 근력 향상, 신체 기능 개선 및 삶의 질 향상에 긍정적인 효과를 보인다는 근거가 축적되고 있다. 특히 가벼운 신체활동을 늘리고 좌식 시간을 줄이는 것만으로도 건강상 이점을 얻을 수 있는 것으로 보고되었다. 그러나 실제 임상현장에서는 CKD 환자의 운동 참여율이 낮고, 의료진 역시 운동 처방과 상담 경험이 부족하여 적극적인 운동 지도가 충분히 이루어지지 못하는 한계가 있었다(Wilkinson et al., 2025).

일본에서는 이러한 문제를 해결하기 위해 일본신장재활학회가 중심적인 역할을 수행하였다. 일본신장재활학회는 2010년 8월 설립되어 2011년부터 본격적인 활동을 시작하였다. 과거 CKD 환자 치료에서는 안정과 엄격한 식이요법이 중심적인 관리 방법으로 여겨졌다. 그러나 고즈키 마사히로(上月正博) 교수는 이러한 접근에 문제를 제기하고, 동물실험과 임상연구를 통해 적절한 운동요법이 신기능 보호와 신체기능 개선에 효과적임을 제시하였다. 이러한 연구 결과를 바탕으로 일본에서 신장재활의 개념이 확립되었다. 일본신장재활학회는 신장재활을 “신장 질환이나 투석 치료로 인한 신체적·정신적 영향을 경감하고, 증상을 조절하며, 생명 예후를 개선하고, 심리사회적 및 직업적 상황을 개선하는 것을 목적으로, 운동요법, 식이요법, 수분 관리, 약물요법, 교육, 정신·심리적 지원 등을 포함하는 포괄적이고 장기적인 프로그램”으로 정의하고 있다(武居光雄, 2024).

3. 건강보험 제도화를 위한 정책 추진

일본신장재활학회는 연구 근거를 기반으로 신장재활의 건강보험 적용을 위한 정책 활동을 지속적으로 추진하였다. 2012년부터 일본 건강보험 수가인 ‘진료보수’에 신장재활을 반영하는 것을 목표로 정책 제안을 시작하였다. 그러나 2014년 진료보수 개정 과정에서 학회가 제안한 ‘신장재활료’가 반영되지 않자, 일본내과계학회 사회보험연합에 가입하고, 같은 해 3월 진료보수대책위원회를 설립하였다. 이후, 학회는 자체적으로 축적한 연구근거와 데이터를 기반으로 관계 기관에 지속적으로 정책을 제안하였다. 이러한 장기간의 연구와 정책 활동은 운동요법 및 신장재활 관련 건강보험 제도가 단계적으로 도입되는 기반이 되었다(武居光雄, 2024).

4. 일본 운동요법 보험제도의 발전 과정

2016년 진료보수 개정을 통해 당뇨병성 신증 환자의 투석 예방을 목적으로 하는 당뇨병 투석 예방 지도 관리료에 ‘신부전 환자 지도 가산(신부전 환자의 관리·교육에 대한 추가 보상)’이 신설되었다. 이는 추정 사구체여과율(eGFR)이 30 mL/min/1.73m² 미만으로 감소한 환자​를 대상으로 월 1회 100점을 산정할 수 있는 제도로, 의료진이 신기능 유지 관점에서 필요한 운동의 종류, 빈도, 강도, 시간 및 주의사항을 지도하도록 하였다(武居光雄, 2024).

2018년 진료보수 개정에서는 ‘중증 신기능 장애환자 지도 가산(중증 신기능 저하 환자의 관리·교육을 위한 추가 보상)’이 도입되면서 관리 대상 범위가 확대되었다. eGFR 30mL/min/1.73m² 미만 환자 중심에서 eGFR 45mL/min/1.73m² 미만 환자까지 대상 범위가 확대되어 CKD 중증화 예방 관리가 가능해졌다(武居光雄, 2024).

2022년 진료보수 개정에서는 ‘투석 중 운동 지도 등 가산(투석 중 운동 지도에 대한 추가 보상)’이 신설되었다. 이는 약 10년간 걸친 일본신장재활학회의 정책 제안의 결과로, 기존에 건강보험 보상 대상에서 제외되었던 투석 환자의 운동요법이 제도 내에서 인정되었다. 해당 가산은 투석 중 운동요법뿐 아니라 질환 관리, 식이와 영양지도, 생활습관 관리 등을 포함하며, 의사, 간호사, 물리치료사, 작업치료사 등 다학제 인력이 참여하도록 하고 있다. 또한 관련 의료진은 일본신장재활학회가 시행하는 교육과정을 이수하고 학회가 제시한 ‘신장 재활 가이드라인’에 기반하여 프로그램을 운영하도록 하고 있다(武居光雄, 2024).

2024년에는 ‘만성신장병 투석 예방 지도 관리료’가 신설되었다. 이는 기존의 당뇨병성 신증 중심의 관리에서 벗어나, 모든 CKD 환자를 대상으로 한 예방 중심 관리체계로 확대되었다는 점에서 의미가 있다. 해당 제도는 비입원 CKD 환자의 투석 예방을 목적으로 하며, 의사, 간호사 또는 보건사, 영양사로 구성된 만성 신장병 투석 예방 진료팀 운영을 조건으로 한다(武居光雄, 2024).

5. 현재 의료현장 운영 현황

2022년 「투석 중 운동 지도 등 가산」이 신설된 이후 일본에서는 투석 환자를 대상으로 한 운동요법을 시행하는 의료기관이 증가하고 있다. 2023년 전국 혈액투석시설 4,257개 기관을 대상으로 실시한 조사(응답기관 1,657개)에 따르면, 550개 기관에서 투석 중 운동지도를 시행하고 있었으며, 이 중 357개 기관은 건강보험 가산을 실제 청구하고 있었다. 또한 245개 기관은 2022년 건강보험제도 도입 이후 새롭게 운동 프로그램을 시작한 것으로 나타났다. 운동요법은 주로 주 3회, 20~30분 동안 시행하였으며, 저항운동과 유산소 운동에 중점을 두는 것으로 나타났다. 참여 인력은 간호사, 의사, 물리치료사 등 다양한 직종으로 구성되어 다학제 방식으로 운영되고 있었다(Sofue et al., 2024).

6. 우리나라에 주는 시사점

현재 일본의 신장재활은 독립적인 ‘신장재활료’로 인정된 단계는 아니며, 운동지도 및 투석 중 운동 실시 등에 대한 가산 형태로 보상되고 있다. 그러나 일본신장재활학회는 향후 질환별 재활 영역으로 신장재활을 독립적으로 인정받는 것을 주요 과제로 제시하고 있다(武居光雄, 2024).

일본 사례는 CKD 관리가 투석 이후 치료 중심 접근에서 벗어나, 조기 발견과 중증화 예방을 목표로 하는 예방 중심 관리체계로 확대되고 있으며, 이러한 관리 방향이 건강보험 제도에 단계적으로 반영되었다는 점에서 중요한 시사점을 가진다.

우리나라 역시 만성신장질환 환자의 증가와 의료비 부담이 지속되고 있는 상황에서, 운동요법을 포함한 신장재활에 대한 인식 확대, 임상 근거 축적, 표준 프로그램 개발, 건강보험제도 체계 마련 등을 종합적으로 추진할 필요가 있다. 예방 중심의 다학제 관리체계를 구축한다면 CKD 환자의 건강증진 및 삶의 질 향상에 기여할 수 있을 것이다.

참고문헌

1. 厚生労働省. (2018). 腎疾患対策検討会報告書―腎疾患対策の更なる推進を目指して.
2. 武居光雄. (2024). 腎臓リハビリテーションの診療報酬. The Japanese Journal of Rehabilitation Medicine, 61(5), 383-389.
3. Boaz, M., Kelly, J. T., & Wesson, D. E. (2025). Introduction to the lifestyle medicine and kidney health series. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 20(5), 739–741.
4. Huang, L., Wang, H., Bai, Y., Zhang, H., Zhang, F., & Zhong, Y. (2024). Objectively measured daily steps as an outcome in a clinical trial of chronic kidney disease: A systematic review. BMC Nephrology, 25, 10.
5. Wilkinson, T. J., Tarca, B., Lightfoot, C. J., Viana, J. L., Wilund, K. R., Ribeiro, H. S., Greenwood, S., Sakkas, G. K., & Kistler, B. M. (2025). Prescribing physical activity exercise for people with CKD: A practical guide by the Global Renal Exercise Network. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 20(6), 876–888.
6. Sofue, T., Matsuzawa, R., Nishiwaki, H., Tsuchida, Y., Kosaki, K., Hoshino, J., Narita, I., & Yamagata, K. (2024). Exercise instruction during haemodialysis treatment after changes to the insurance regime: A nationwide questionnaire survey in Japan. Scientific Reports, 14, 9171.